お申込みありがとうございます。以下の必要事項に正確にお答え下さい。
誤りがありますと、キットをお送りできないことがあります。 (※）印は必須項目です。
お 名 前(*)
 （例：山田　太朗)
　※「姓」と「名」の間は、スペースで区切ってください。
フリガナ(*)
 （例：ヤマダ　タロウ)
　※「姓」と「名」の間は、スペースで区切ってください。
郵便番号(*)
 - （例：384 - 0026)
住 　 所
　・
所 在 地
都道府県(*)
 (例：東京都)
市区町村名(*)
 (例：八王子市下恩方町)
丁目・番地(*)
 (例：５６０−６)
建物名
部屋番号
 (例：★○■ビル　２階)
電話番号(*)
 - - (例：0267-26-5318) 　
　※"-"(ハイフン)で区切ってください。携帯電話可。
　※原則的には使用しませんが、緊急の問合せにのみ使用いたします。
メールアドレス(*)
 (例：info@ilabo-cyto-std.com) 　
　※普段、連絡が付くメールアドレスをご指定ください。
　※確認のためにご連絡をさせていただくことがございます。
メールアドレス
(確認用)(*)

　※送料は　５００円 です。
女性用８種類
７，５００円
 　クラミジア　淋菌　ヘルペス　カンジダ　トリコモナス
　尖圭コンジローマ　細菌性膣症　子宮頸癌		 　 人分
女性用８種類 ＋ 咽頭
１０，５００円
 　クラミジア　淋菌　ヘルペス　カンジダ　トリコモナス
　尖圭コンジローマ　細菌性膣症　子宮頸癌（女性）
　クラミジア　淋菌　（喉の検査)		 　 人分
男性用クラミジア 淋菌
４，５００円
 　 クラミジア　淋菌　（尿道の検査) 　 人分
男性用　＋　咽頭
７，５００円

　 クラミジア　淋菌　（尿道の検査)
　 クラミジア　淋菌　（喉の検査)

 　 人分
咽頭クラミジア　淋菌
４，５００円
 　 クラミジア　淋菌　（喉の検査) 　 人分
ＨＩＶ検査
７，４００円
 　 HIVスクリーニング検査　(男女共用)
　 人分
※ HIV検査の結果は個人宛になりますので、１名ずつお申込み下さい。

キット送付先(*)
 上記住所へ　※郵便局留の場合、郵便局名を入力して下さい。
郵便局留　　
結果送付先(*)
 上記住所へ 　　 郵便局留　　 メール
※郵便局留の場合には郵便局名を入力して下さい。
※HIV検査はメールによる結果返送は不可です。
局留郵便局名
お支払方法(*)
 郵便代引き　　　 クレジット　※ＶＩＳＡ ＭＡＳＴＥＲ　が利用可能です。

気になる症状は
ありますか？
どんなきっかけで
検査をしようと
思いましたか？
現在、風俗店で
勤務して いますか？
　 いいえ
　 はい
郵便追跡を希望されますか？

※郵便局のサイトにて、キットの発送状況を
確認することができます。
※クレジット決済の方は普通郵便のため
ご利用になれません。
　 いいえ
　 はい　※上記メールアドレスに発送番号を通知いたします。

内容を確認の上、「送信」をクリックして下さい。
次の画面で支払方法を入力します。